مرکز درمان اعتیاد فصل نو

معاینه و تشخیص درد معده

شکایت اصلی: سوزش سردل با خوردن غذا تخفیف می یابد.  

شرح حال و معاینه بالینی: یک مرد 52 ساله با سابقه درد اپیگاستر به مدت 2 ماه به بخش اورژانسی می آید. درد اپیگاستر او را از خواب بیدار می کند. خوردن غذا و مصرف شربت آنتی اسید درد را کاهش می دهد. او کاهش وزن قابل ملاحظه ای نداشته است و از تهوع یا استفراغ شکایت ندارد. سابقه بیماری پانکراس یا زخم گوارش (ulcer) منفی است ولی گاهی به خاطر درد کمرش قرص آسپیرین می خورده است.

او در ظاهر مردی سالم به نظر می رسد ولی کمی استرس دارد. نشانه های حیاتی او ثابت هستند. در معاینه قلب و ریه ها همه چیز طبیعی اند. شکم نرم و غیرحساس بوده و هیچ توده قابل لمس مشاهده نمی شود. در معاینات رکتال توده قابل لمس مشاهده نشده و تست گایاک (guiac) منفی است.

تشخیص افتراقی:

- زخم دئودنوم     - زخم معده         - گاستریت          - ازوفاژیت           - سرطان معده           - سنگ کیسه صفرا

طرح تشخیص اولیه

-   CBC …………………………… طبیعی است.

-   تست کبدی ………………...……… طبیعی است.

-   سونوگرافی کیسه صفرا..….....…......…... طبیعی است.

-   آمیلاز- لیپاز ……………………… طبیعی است.

ارزیابی= این بیمار با درد اپیگاستر که توسط آنتی اسید تخفیف می یابد مراجعه کرده است. این علامت نشانگر بیماری پپتیک اولسر و به طور اختصاصی نشانگر زخم دئؤدنوم است. در این اختلال درد به صورت تب درد سوزش و جونده (gnawing) تعری می شود که در اوایل صبح و 2 تا 3 ساعت پس از خوردن غذا تشدید می شود. از سوی دیگر درد ناشی از زخم معده (Gastric Ulcer) با خوردن غذا تشدید می شود.

عوارض بیماری پپتیک اولسر شامل خونریزی، سوراخ شدگی وانسداد دهانه خروجی معده است که ممکن است به صورت یک استفراغ ناگهانی فوراً پس از خوردن غذا مشاهده شود.

سنگ کیسه صفرا= با درد پس از خوردن غذا همراه است و باید با سونوگرافی کیسه صفرا آن را رد نمود.

در ارزیابی تشخیص اولیه= باید شواهد مبنی بر از دست رفتن مزمن خون را رد نمائیم. یک بیمار جوان دارای علایم کلاسیک بیماری پپتیک اولسر را می توان به طور کامل با داروهای H₂ بلوکر و یا مهار کننده های پمپ پروتئین درمان نمود. اگر علایم باقی بمانند باید ارزیابی انجام شود. اگر زخم عود نماید، باید یک بیماری زمینه ای مثل سندرم زالینجر السیون را مورد بررسی قرار داد.

خطر بروز زخم های بدخیم در بیماران بالاتر از 50 سال بیشتر است و این موضوع را باید در مشاهدات اولیه آندوسکوپی مورد توجه قرار داد.

طرح تشخیص بیشتر:

1-    آندوسکوپی بخش فوقانی

نتیجه: معده متسع نیست، یک زخم 1 سانتی متری در بخش اول دئو دنوم وجود دارد که خونریزی ندارد و انسداد خروجی معده وجود ندارد.

2-    تست (Campylobacter- like organism Urease)

نتیجه: مثبت

3-    تست آنتی بادی هلیکو باکتر پیلوری در سرم

نتیجه: مثبت

طرح درمان:

درمان عفونت اچ- پیلوری: داروی خوراکی مهار کننده پمپ پروتونی (omeprazole) همراه با:

·        Amoxicillin/ clarithromycin

یا

·        Metronidazole/ clarithromycin

روشهای دیگردرمانی عفونت اچ پیلوری:

·        Tetracycline/ metronidazole/ Bismuth Salicylate

یا

·        Tetracycline/ clarithromycin/ Bismuth sub salicylato

بحث= این بیمار دارای یک زخم دئو دنوم به علت عفونت اچ- پیلوری است.

قدم اولیه اداره بیماری پپتیک اولسر:

·        گروه یک: درمان ضد ترشح اسید معده با آنتاگونیستهای گیرنده H₂:

Cimetidine, Ranitidine, Nizatidine, Famotidine.

·        گروه دو: مهار کننده پمپ پروتونی

Omeprazole, lanzoprazole

است. هیچ فرقی مابین تاثیرهر کدام از داروهای گروه 1 یا 2 وجود ندارد.

ولی گروه دوم به خاطر تأثیر ماندگار ضد ترشح اسید معده سبب بهبودی سریع تر خواهند شد.

داروی سوکرالفات(sucralfate)  سبب پوشاندن زخم شده و یک لایه محافظ روی زخم تشکیل می دهد و مخاط معده را نیز محافظت می کند.

آنتی اسیدها حاوی آلومینیوم و منیزیم هیدروکساید بوده با خنثی سازی اسید معدی و محافظت از مخاط معده اثر می گذارد. دوزبالای آنتی اسیدها دارای میزان بهبودی قابل مقایسه با H₂ بلوکرها هستند.

حدود 80% زخم های معده و 90% زخم های دودنوم با عفونت اچ- پیلوری همراهند. درمان عفونت اچ پیلوری سبب کاهش قابل توجه ای در عود بیماری اولسری (75% تا 90% کاهش در عود پپتیک اولسر) خواهد شد. اگر عفونت اچ پیلوری توسط آنتی بیوتیکهای فوق درمان نشود، در بیمارانی که تنها توسط H₂  بلوکرها تحت درمان قرار گرفته باشند و احتمال عود بیماری پپتیک اولسر بین 50% تا 60% است. متأسفانه هنوزرژیم استانداردی برای درمان عفونت اچ پیلوری به عنوان یک روش استاندارد انحصاری مطرح نشده است. یک درمان ترکیبی حاوی مهار کننده های پمپ پروتونی همراه با دو تا از چهار آنتی بیوتیک زیر به عنوان مرسوم ترین روش درمانی پپتیک اولسر است.

(clarithromgcin, Amoxicillin, Tetracycline, Metronidazole)

سایر روش های درمانی شامل بیسموت سالیسیلات همراه با دو آنتی بیوتیک فوق است.

تست اوره آز ، تست (breath test) و تست آنتی بادی اچ پیلوری در سرم دارای 99% (specificity) و 96% (sensitivity) هستند. زمانی که زخم های دئودنال در بیماران جوان با علایم تیپیک ایجاد می شوند؛ به آندوسکوپی بخش فوقانی جهت تثبیت تشخیص بیماری نیاز نداریم.

·   اگر بیماران به نسبت به H₂ بلوکرها پاسخ دهنده داروی امپرازول و سایر مهارکننده های پمپ پروتونی به عنوان قدم دوم درمانی مطرح می شوند.

·   مهار کننده های پمپ پروتونی به عنوان داروی انتخابی (choice) در درمان زخم های مرتبط با سندرم زولینجر- الیسون می باشند.

·   تنظیم سبک زندگی (مثل ترک سیگار، الکل و پرهیز از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی) در تسریع بهبودی و جلوگیری از عود بیماری مؤثرند.

·        رژیم غذایی (Bland) فاقد فلفل و ادیه جات کمکی دربهبود بیماری نمی کنند.

·   ازروش جراحی برای درمان عوارض شدید از قبیل خونریزی، سوراخ شدگی و یا انسدادها استفاده می شود. اگر چه زخم های دودنوم با بدخیمی همراه نمی باشد ولی موارد مقاوم اغلب به درمان جراحی نیاز دارند.