مرکز درمان اعتیاد فصل نو

درمان زخم های:
بستر-دیابتیک-جراحی-گانگرن فورنیه-سوختگی -عفونی -له شدگی … 

مقدمه

زخمهای فشاری که به نام زخم بستر نامیده می شود در بیمارانی که به علتی دچار بی حرکتی شده اند عارضه ای مهم به شمار می رود.

علت عمده ایجاد زخم بستر مربوط به وجود فشار طولانی مدت بر روی پوست ومتعاقب آن عدم خونرسانی به این عضو است.

آمار دقیقی از میزان بروز زخم بستر نمی توان ارایه داد و آمار ارایه شده در هر کشور با کشور دیگر متفاوت است.بعنوان مثال در کشور دانمارک 43 و در اسکاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجودچار عارضه زخم فشاری بوده و در هلند 10 تا 20 درصد بیمران پذیرفته در مراکز پرستاری در منزل مبتلا به این عارضه ذکر شده اند.

پیشگویی به نقل از داوری در خصوص آمار مبتلایان به زخم بستر در ایران این میزان را در بیماران بستری در بخشهای عمومی5% و در بیماران بستری در مراکز نگهداری از معلولین 38%ذکر می کند.

پیشینه تاریخی

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. مصریان باستان با مشکل زخم بستر آشنا بوده اند،در یکی از مومیایی ها( احتمالا یک شاهزاده مصری )زخمهای بستری مشاهده شد که با قطعه ای از پوست یک حیوان پوشانده شده بودند و برخی از این زخمها حتی در خود نشانه هایی از التیام نیز داشتند.

قدیمی ترین دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابریکوس هیلدانوس است که واژه ((قانقاریا)) را برای این زخمها بکاربرده است.واژه ((دکوبیتوس))اولین بار در سال 1777 به کار رفته و در آن به ارتباط میان ((قانقاریا))و بیماران رنجور و خوابیده در بستر اشاره شده است.

اما در سال 1850 تعداد زیادی از دانشمندان به این نتیجه رسیدند که زخم فشاری بعلت تاثیر فشاری به علت تاثیر فشار بر پوست ایجاد می گرددو همچنین به اهمیت پیشگیری از بروز زخمهای فشاری توجه نمودند.

امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند که ایجاد فشاری معلول ترکیبی از عوامل داخلی و خارجی است.

مختصری درباره آناتومی و فیزیولوژی پوست

پوست سدی بین اعضای داخلی ومحیط خارجی است ودربسیاری ازاعما ل حیاتی بدن دخالت دارد.به طوریکه انسان بدون آن نمی تواند زنده بماند.

پوست اندامی وسیع با وزن مولکولی 4کیلوگرم است که سطحی معادل 2متر مربع را می پوشاند.

اجزاء پوستی شامل اپیدرم- درم- ضمائم پوستی وچربی زیرجلداست.

اپیدرم : حائل اصلی بدن اپیدرم است ودرزیراپیدرم لایه عروقی درم قراردارد که مسوول نگهداری وتغذیه سلولهای اپیدرم است.

اپیدرم به چهار طبقه تقسیم می شود که از محل اتصال درم با لایه سلولهای  بازال شروع  ودرنهایت به لایه شاخی ختم می شود. این لایه ها عبارتنداز:

1-  لایه سلولهای بازا ل یا سلولهای مادری اپیدرم: سلولهای جوانه زننده تمایزنیافته(تقسیم سلولی درسلولهای بازال انجام می شود.)

2-  طبقه خاردار: دربالای لایه سلولهای بازال قرار داردواز کراتینوسیتهائی تشکیل شده که کراتین تولید می کنند.(کراتین پروتئینی رشته ای واصلی ترین جزء طبقه شاخداراست. کراتینی شدن ازاین طبقه آغازمی شود.)

3-  طبقه دانه دار: روند تمایز ادامه می یابد وسلولها کراتین زیادی بدست می آورند وپهن ترمی شوند.

4-  طبقه شاخی: سلولهای مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعی هستند ودرستونهای لایه عمودی روی هم انباشته شده اند.این لایه سد فیزیکی اصلی است.

علاوه بر سلولهای بازال وکراتینوسیتها 2 رده سلولی دیگربه نامهای: ملانوسیتها وسلولهای لانگرهانس دراپیدرم وجود دارد.

غشاء پایه حد فاصل درم واپیدرم را می گویند که دارای سه لایه (شفاف- پایه- فیبرهای اتصالی ) وحاوی فرورفتگیها وبرآمدیگهای متعددی است.

درم: درم ضمائم پوستی رانیز دربرمی گیرد وچربی زیرجلد سومین وعمقی ترین لایه پوست است.

شامل کلاژن ورشته های الاستیک وماده زمینه ای است.

ضمائم پوستی: عبارتندازغدد عرق- آپوکرین واکرین ? فولیکولهای مو- غدد سبابه وناخن که همگی از اپیدرم منشاء می گیرند.

چربی زیر جلد: شامل اعصاب وعروق خونی است که عروق خونی وظیفه تامین مواد غذائی وتنظیم حرارت را برعهده دارند.

واژه زخم فشاری

واژه های متعددی جهت زخمهای فشاری به کار رفته است که معمول ترین آنهاDecubitus ulcer وBedsore است.

واژهDecubitus ازکلمه لاتین دکومبر Decumberبه معنای دراز کشیدن مشتق شده است ودلالت براین دارد که این زخمها صرفا درنتیجه خوابیدن به مدت طولانی ایجاد می شوند علت نامگذاری bedsore بروزمکرراین زخمها دربیماران بستری درتخت می باشد.

با توجه به تعاریف  ازآنجائیکه عامل اصلی ایجاد زخم فشار است واژهpressure ulcer یا زخم فشاری صحیح ترین ومناسب ترین واژه برای توصیف این زخم ها ست.

تعریف زخم فشاری:

باتوجه به اهمیت موضوع تعاریف متفاوتی در منابع مختلف عنوان گردیده است که در زیر به مهمترین آنها اشاره می کنیم.

-  زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها(32میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناکیه محدودی از بافتهای نرم می شود. ” برونر- سودارث1998″

-  یک زخم فشاری  ناحیه متمرکزی از نکروز بافتی است که هنگامیکه بافت نرم بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی به مدت طولانی تحت فشار قرار می گیرد ایجاد می شود.” پوتروپری وفیس براساس NPUAP “

-  زخم فشاری عبارت است از یک ناحیه نکروز سلولی که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحیه ایجاد می شود.                                    ” تایلور”

زخم فشاری عبارت از ناحیه نکروزه ای است که در نتیجه فقدان جریان خون کافی به آن ناحیه دراثر فشار ایجاد می شود.”HARKNESS& DIBCLTER”

- Margo lis  زخم فشاری را این طور تعریف کنید:

از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود وطبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد.(( پوتروپری))

پاتوفیزیولوژی زخم فشاری

از نظر پاتوفیزیولوژی سه عامل در پیدایش زخمهای فشاری موثرند:

1-   شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مویرگها

2-   طول مدت فشار

3-   تحمل بافت

فشار بیش از 32 میلی متر جیوه سیستم مویرگی شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافتها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند و در نتیجه سیستم مویرگی شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافتها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند و در نتیجه موجب آنوکسی(Anoxia) و یا ایسکمی (Ischemia) بافتی می گردد.بدین ترتیب وضعیت متابولیسم بافت که بطور طبیعی به میزان دریافت اکسیژن از خون و دفع مواد حاصله از متابولیسم و دی اکسیدکربن بستگی دارد را متحمل ساخته و در نتیجه موجب متابولیسم بی هوازی و پیدایش حالت اسیدوز بافتی گردیده متعاقب آن نفوذپذیری مویرگها افزایش یافته و باعث ایجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولی می شود و در نهایت به صورت زخم فشاری تظاهر پیدا می کند.

تغییر رنگ پوست ناحیه تحت فشار (Blanching) اولین علامت زخم فشاری است، به طوریکه پوست این نواحی به علت کم شدن جریان خون در مقایسه با سایر نواحی رنگ پریده و سفید می گردد.دراین حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia   ( واکنش نرمال پرخونی ) که همراه با قرمزی و گرمی در محل می باشد، ایجاد می شود، که یک واکنش جبرانی است.حدودا یک ساعت طول می مشد تا این واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بیشتری طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia  ( واکنش آنرمال پرخونی) ایجاد می شود که به صورت اتساع بیش از حد و induration  در محل ایجاد می شود.( induration یک ناحیه ادم لوکالیزه در زیر پوست است)، که این واکنش نیز بیش از 1 ساعت تا دو هفته طول می کشد تا برطرف شود.

همچنین اگر مدت زمان فشار از این مرحله هم طولانی تر شود،مرگ سلولی و سپس نکروز بافتی را خواهیم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترین سد دفاعی بدن می باشد،میکروارگانیسم هایی از قبیا استرپتوکوک ،استافیلوکوک، پسودومونا و عفونتهای ثانوی در محل زخم نفوذ می کنند که در این حالت مقابله با آن دشوار است و حتی ممکن است عمیق تر گردد و به عضله واستخوان راه یابد و موجب انتقال عفونت از طریق جریان خون به تمام نقاط بدن شود.

به غیر از خطر ایجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زیاد مایعات و الکترولیتهای بدن از محل ،سبب کاهش مایعات واختلال در تعادل الکترولیت ها شده و در نهایت باعث کمبود پتاسیم می گردد و همچنین از دست رفتن مقادیر زیادی پروتئن از بافتهای زیر جلدی منجر به کاهش آلبومین خون می گردد.

به طور کلی می توان گفت پس در شرایط طبیعی به مدت 2 ساعت می تواند فشار و کاهش اکسیژن رسانی به سلول را تحمل نماید،البته این زمان تا حدودی به مقدار فشار وارد بر پوست بستگی دارد.

به طور خلاصه میتوان گفت :

فشار> کاهش یا قطع خونرسانی به پوست یا بافتهای زیرین > اختلال وضعیت متابولیسم بافت > آنوکسی و ایسکمی بافت > نکروز بافتی>خراشیدگی و زخم> تهاجم میکروارگانیسم ها>عفونت>درگیری بافتهای زیرین شامل فاسیا،ماهیچه و استخوان

پوزیشن های در معرض خطر

در وضعیت های مختلف غالبا فشار بر روی نقاط معینی از بدن وارد می شود،بنابراین این نقاط در معرض خطر بیشتری از نظر زخمهای فشاری قرار دارند. در زیر به این نقاط در وضعیت های مختلف می پردازیم:

1-   وضعیت خوابیده به پشت (supin position)

استخوان پس سری(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا

2-   وضعیت خوابیده به شکم (prone position)

استخوان پیشانی (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگی های لگن، انگشتان پا

3-   وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position)

استخوان کتف ،ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران ،قوزک های پا

4-   وضعیت نشسته (sitting position)

ساکروم و برجستگی های استخوان عانه

- به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد.

در یک بررسی مشخص شد که 96% این زخمها در زیر سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحیه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتانی می باشد.در تحقیقی که توسط لوین و همکارانش انجام شد به معرفی دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحی ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.